Anestesia intradural contínua

En la anestesia intradural contínua se coloca un microcateter en el espacio intradural para la administración contínua de anestésicos locales y opioides. Se ha empleado con éxito en pacientes programados para cirugía abdominal baja y urológica, aunque se emplea con mayor frecuencia en pacientes que van a ser intervenidos de cirugía ortopédica o traumatológica que tengan múltiples patologías asociadas y tengan mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica si se realiza una anestesia intradural de bolo único.

Las ventajas de la anestesia intradural continua se deben a la posibilidad de administrar una dosis baja de fármacos de forma fraccionada. Incluyen un mejor control de la propagación del nivel y de la duración de la anestesia, una menor toxicidad que la técnica epidural contínua, una mayor estabilidad hemodinámica (por alcanzar el nivel deseado más lentamente y con mayor precisión) asi como la posibilidad de prolongar la duración de la anestesia.

El cateter intradural permite una analgesia postoperatoria muy efectiva. Cuando se puede aspirar LCR, la ubicación del catéter es fiable, aunque la aspiración de líquido cefalorraquídeo a través del microcatéter no siempre es posible. En pacientes con dolor muy intenso es posible administrar un bolo de anestésico y de opioides con un inicio muy rápido de la analgesia (o anestesia)

Entre los inconvenientes de la anestesia intradural contínua hay que destacar la dificultad técnica para su colocación asi como la posibilidad de dañar el cateter durante su colocación. Además, hay un riesgo mayor de neurotoxicidad (con síndrome de cauda equina) en comparación con la anestesia espinal de punción única, probablemente por alcanzarse concentraciones elevadas de anestésico local hiperbárico a nivel de los nervios. Cuando se realiza la técnica clásica, la incidencia de cefalea postpunción es elevada.

Existen diversas técnicas para colocar el cateter espinal. El la técnica clásica, se avanza el cateter a través de una aguja introducida en el espacio intradural. También existe la posibilidad de colocar una aguja epidural y avanzar un cateter que contiene una aguja espinal hasta el espacio intradural (sistema „over-the-needle“)
Con la técnica intradural contínua se administran dosis inferiores a las que se suelen emplear en la técnica subaracnoidea de inyección única.


La respuesta a la pregunta es la (c)


Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller Anestesía – Elsevier, 8ª Edición

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Valoración preoperatoria del paciente con riesgo de deterioro de la función renal en el postoperatorio

En las recomendaciones actualizadas de la “European Society of Anaesthesiology” para la valoración de pacientes programados para cirugía no cardiotorácica publicadas en Junio de 2018 se revisa el efecto de distintos fármacos sobre la función renal postoperatoria.

  • La terapia con estatinas preoperatoria no tiene ningún impacto en la tasa de filtración glomerular; no mejoran la función renal a largo ni a corto plazo.
  • En cuanto al tratamiento con IECA o ARA2, la evidencia es contradictoria, pero estudios recientes demuestran que su uso preoperatorio disminuyen el riesgo de lesión renal aguda postoperatoria y disminuyen la mortalidad, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica.
  • Los diuréticos de asa se asocian con un aumento del riesgo de lesión renal aguda postoperatoria.
  • La profilaxis antibiótica con gentamicina o amikacina puede aumentar el riesgo de lesión renal aguda postoperatoria.
  • La administración de hidroxietilalmidón (HES) durante la intervención pueden asociarse con el desarrollo de lesión renal aguda postoperatoria.
  • Ni la aspirina ni la clonidina preoperatoria disminuyen el riesgo de lesión renal aguda postoperatoria; tanto la hemorragia grave asociada a la administración de aspirina como la hipotensión importante asociada al empleo de clonidina pueden contribuir a elevar el riesgo de lesión renal aguda postoperatoria, por lo que su administración debe realizarse por motivos distintos a los de su efecto sobre la función renal.
  • La administración perioepratoria de remifentanilo puede tener un efecto renoprotector transitorio durante 2 o mas semanas (pacientes intervenidos de cirugía ortopédica).

Los autores llegan a diversas conclusiones. Sugieren tener en cuenta los factores de riesgo de lesión renal aguda postoperatoria (obesidad, edad avanzada) y en estos pacientes tener precauciones adicionales a la hora de administrar medicamentos potencialmente nefrotóxicos, ajustando la volemia y realizando un control de la tensión arterial. También es importante considerar datos analíticos que se asocian a un mayor riesgo de lesión renal aguda postoperratoria entre los que nombran los sígnos de hipovolemia (relación BUN/Creatinina), la hemoglobina preoperatoria y la disminución perioperatoria de la hemoglobina. También sugieren emplear la tasa de filtración glomerular calculada en lugar de la creatinina sérica para la evaluación de la función renal y la predicción de la morbilidad y la mortalidad postoperatorias en pacientes con enfermedad renal crónica sometidos a procedimientos no cardíacos.


La respuesta a la pregunta es la (a)


Lectura recomendada

De Hert S, Staender S, Fritsch G et al: Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery: Updated guideline from the European Society of Anaesthesiology. European Journal of Anaesthesiology: June 2018 – Volume 35 – Issue 6 – p 407–465

Valoración respiratoria preoperatoria, tabaquismo y SAOS

En las recomendaciones actualizadas de la “European Society of Anaesthesiology” para la valoración de pacientes programados para cirugía no cardiotorácica publicadas en Junio de 2018, no se recomienda la espirometría diagnóstica preoperatoria como una medida general para predecir el riesgo de complicaciones postoperatorias ni la realización de una radiografía de tórax preoperatorias de rutina.

En cuanto al paciente con SAOS, recomiendan que sea evaluado atentamente en cuanto a la presencia de una vía aérea difícil y que reciban un seguimiento cuidadoso en el postoperatorio inmediato. Cuando hay sospecha de SAOS y no se dispone de polisomnografía (considerada como “gold-standard” para el diagnóstico), recomiendan el cuestionario STOP-BANG como el score más sensible, específico y mejor validado. Para pacientes con SAOS recomiendan el uso de la CPAP perioperatoria para disminuir el riesgo de hipoxemia.

Otras recomendaciones de la guía incluyen la realización de un entrenamiento de los músculos inspiratorios 12 semanas antes de la intervención, ya que disminuye el riesgo de atelectasias posoperatoria, de neumonía y acorta la duración de la estancia hospitalaria. También se recomienda corregir la desnutrición.

En cuanto al tabaquísmo, recomiendan dejar de fumar al menos 4 semanas antes de la cirugía ya que reduce las complicaciones postoperatorias; en cambio, refieren que no hay suficiente evidencia científica que demuestre que dejar de fumar menos de 4 semanas antes de la intervención disminuya la tasa de complicaciones postoperatorias.

Este último punto debe ser leído junto a la recomendación de la guía que sugiere que la valoración preoperatoria debe realizarse con suficiente antelación para poder mejorar la situación del paciente en el preoperatorio.


La respuesta a la pregunta es la (d)


Lectura recomendada

De Hert S, Staender S, Fritsch G et al: Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery: Updated guideline from the European Society of Anaesthesiology. European Journal of Anaesthesiology: June 2018 – Volume 35 – Issue 6 – p 407–465

Anestesia intradural, nivel alcanzado

Entre los factores que repercuten sobre la propagación de la anestesia intradural debemos destacar:

  • La dosis del anestésico administrado
  • La baricidad del anestésico junto a la posición del paciente
  • La edad del paciente, su BMI, su altura,
  • Factores que pueden aumentar la presión intraabdominal: embarazo, ascites, adipositas
  • El volumen de LCR espinal
  • La dirección de la apertura de la aguja de punción
  • Nivel de punción, velocidad de inyección, volumen inyectado y técnica de barbotaje (mezcla de anestésico local y LCR mediante aspiraciones repetidas de cantidades pequeñas de LCR)

Tras realizar la anestesia intradural se comprueba:

  • el nivel de bloqueo sensitivo: pérdida de la sensación de frío (fibras C-δ) y de punción (fibras A-δ) o con menos frecuncia la pérdida de sensación al tacto, a la presión (que reflejan las fibras A-β)
  • el grado de bloqueo motor
  • la TA y la FC  para control del bloqueo simpático

El bloqueo simpático está 2-6 segmentos por encima del bloqueo sensitivo, mientras que bloqueo motor está 2-4 segmentos por debajo del boqueo sensitivo

Podemos cuantificar el bloqueo motor con la escala de Bromage modificada (fibras motoras lumbosacras)

  • Grado 0: sin bloqueo motor, movilidad completa de la pierna
  • Grado 1: bloqueo parcial, flexión de la rodilla limitada, movilidad de pies conservada
  • Grado 2: bloqueo prácticamente completo, sólo persiste movilidad de los pies
  • Grado 3: bloqueo completo, no hay moovilidad de la pierna

La respuesta a la pregunta es la (b)


 

Midazolam

  • Benzodiacepina de elección en anestesia y reanimación
  • A pH inferior o igual a 4 es hidrosoluble, a pH fisiológico es liposoluble
  • Rápida absorción por mucosa digestiva, paso rápido al tejido cerebral
  • Anillo de imidazol aumenta afinidad por el receptor benzodiacepínico
  • Inconveniente: gran variabilidad interindividual, ajustar dosis especialmente en edades avanzadas o si hay alteración del estado general, insuficiencia renal o hepática
  • Requiere monitorización cardiorrespirratoria

La respuesta a la pregunta es la (a)


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