Pimavanserina – indicaciones

La pimavanserina está indicada en el tratamiento de cuadros psicóticos de pacientes con enfermedad de Parkinson.

Este fármaco no está aprobado por la FDA para el tratamiento de cuadros de delirio o psicosis no relacionados con la enfermedad de Parkinson.


Mecanismo de acción – Indicación – Farmacología – Dosis – Efectos adversos – Interacciones – Contraindicaciones – Manejo perioperatorio


Advertencia: Este texto es un resumen con fines didácticos dirigido a estudiantes; sólo incluye aspectos generales. Para detalles, consultar fichas técnicas de cada fármaco. No debe ser utilizado por pacientes.  No sustituye la recomendación por un médico especialista.

 

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Hiperaldosteronismo primario, estudio preoperatorio

Introducción – Clínica – Estudio preoperatorio – Manejo intraoperatorio – Manejo postoperatorio – Preguntas

a. Cuando sospechar un hiperaldosteronismo primario en un paciente hipertenso

Debemos sospechar la presencia de un hiperaldosteronismo primario no diagnosticado en caso de:

  1. HTA mantenida por encima de 150/100 mm Hg en tres mediciones obtenidas en días diferentes
  2. HTA (valores > 140/90 mm Hg) resistente a tres fármacos antihipertensivos convencionales (incluido un diurético)
  3. HTA controlada (valores < 140/90 mm Hg) con un tratamiento con cuatro o más fármacos antihipertensivos
  4. HTA e hipopotasemia espontánea o inducida por un tratamiento diurético;
  5. HTA e incidentaloma suprarrenal
  6. HTA y apnea del sueño
  7. HTA y antecedentes familiares de hipertensión de inicio precoz o accidente cerebrovascular a una edad temprana (< 40 años)
  8. Todo hipertenso que sea familiar de primer grado de pacientes con hiperaldosteronismo primario.

b. Manejo del paciente con hiperaldosteronismo primario ya conocido

El paciente con hiperaldosteronismo primario será valorado en el preoperatorio

  1. Para una cirugía no-suprarrenal, independientemente de lo que le causa su hiperaldosteronismo primario; estos pacientes no siempre estarán diagnosticados del hiperaldosteronismo ni de lo que lo causa.
  2. Previo a la realización de una adrenalectomía

Los aspectos de interés en la valoración preoperatoria del paciente con hiperaldosteronismo primario incluyen el control de la hipertensión y de las alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base

Aspectos relacionados con la hipertensión arterial y la patología cardiovascular

  • Hasta el 35% de los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen problemas cardiovasculares asociados, con mayor riesgo de cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, cardiomiopatía y de insuficiencia cardiaca que el paciente con hipertensión arterial primaria
  • Suelen recibir tratamiento con espironolactona (antagonista de la aldosterona), o eplerenona
  • Los pacientes con hipertensión refractaria también reciben tratamiento con varios antihipertensivos (IECA, antagonistas del calcio, betabloqueantes, diuréticos tiazidas en pacientes con importante aumento de la volemia)
  • El tratamiento con espironolactona se mantiene el día de la intervención.

En los pacientes no adecuadamente tratados, es importante corregir en el preoperatorio:

  • las alteraciones hidroelectrolíticas (hipervolemia, hipopotasemia e hipomagnesemia)
  • las alteraciones del equilibrio ácido-base (alcalosis metabólica)
  • Estas alteraciones también se corrigen con la administración de espironolactona; suele ser necesario un tratamiento durante 1-2 semanas, en algunos pacientes el objetivo no es fácil de lograr y se pueden necesitar más de 8 semanas de preparación y requerir hasta dosis de espironolactona de 400 mg/día.
  • Pueden ser necesarios suplementos adicionales de potasio/magnesio.

La administración preoperatoria de un tratamiento diurético aumenta el riesgo de hipovolemia e hipotensión perioperatoria. Se recomienda valorar el volumen intravascular mediante la determinación preoperatoria de hipotensión ortostática.

Pruebas complementarias:

  • El ECG puede mostrar alteraciones sugestivas de hipopotasemia, de isquemia miocárdica y de hipertrofia ventricular izquierda
  • Es recomendable la realización de un ecocardiograma preoperatorio para descartar datos sugestivos de miocardiopatía especialmente antes de la realización de intervenciones que se asocian a sangrado/dolor así como en pacientes con hipertensión de larga evolución

Lectura recomendada

  1. Monticone S, Burrello J, Tizzani D, Bertello C, Viola A, Buffolo F, et al. Prevalence and Clinical Manifestations of Primary Aldosteronism Encountered in Primary Care Practice. J Am Coll Cardiol. 2017;69(14):1811-20.
  2. Funder JW, Carey RM, Mantero F, Murad MH, Reincke M, Hirotaka H, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;105(5):1889-916.
  3. Milliez P, Girerd X, Plouin PF, Blacher J, Safar ME, Mourad JJ. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol. 2005;45(8):1243-8.
  4. Nieman LK. Approach to the patient with an adrenal incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(9):4106-13.

Introducción – Clínica – Estudio preoperatorio – Manejo intraoperatorio – Manejo postoperatorio – Preguntas

Hiperaldosteronismo primario – Introducción

Introducción – Clínica – Estudio preoperatorio – Manejo intraoperatorio – Manejo postoperatorio – Preguntas

El hiperaldosteronismo primario se debe a una producción excesiva de aldosterona, responsable de facilitar la reabsorción activa de sodio y la excreción de potasio a nivel de los túbulos renales. Bajo el efecto de la aldosterona, junto al sodio se reabsorbe agua, por lo que el hiperaldosteronismo causa un aumento del volumen de líquido extracelular. En menor medida, también se asocia a la secreción tubular de iones del hidrógeno y magnesio dando lugar a una alcalosis metabólica.

En hasta un 60% de los casos el hiperaldosteronismo primario se debe al exceso de aldosterona producido por un adenoma (síndrome de Conn), mientras que hasta un 40% de los casos se atribuye a la hiperplasia benigna de la glándula suprarrenal. Sólo raras veces se debe a la presencia de un carcinoma suprarrenal.

El adenoma suprarrenal unilateral se trata mediante resección quirúrgica, mientras que la hiperplasia suprarrenal se trata con antagonistas de la aldosterona (espironolactona y eplerenona) o amilorida. El tratamiento médico se emplea también en pacientes con un riesgo quirúrgico demasiado elevado. El carcinoma suprarrenal es raro, pero conlleva un mal pronóstico.

Introducción – Clínica – Estudio preoperatorio – Manejo intraoperatorio – Manejo postoperatorio – Preguntas

Amiodarona

Advertencia: Este texto es un resumen con fines didácticos dirigido a estudiantes; sólo incluye aspectos generales. Para detalles, consultar fichas técnicas de cada fármaco. No debe ser utilizado por pacientes.  No sustituye la recomendación por un médico especialista.

Mecanismo de acción

  • Inhibe la Na/K-ATPasa miocárdica. Prolonga la duración del potencial de acción y el periodo refractario, ralentiza la conducción AV y la función del nodo SA.

Indicación

Tratamiento de arritmias graves cuando están contraindicados otros antiarrítmicos

  • Taquicardia supraventricular paroxística
  • Taquicardia nodal y ventricular
  • Fluter auicular
  • Fibrilación auricular para una cardioversón farmacológica o cuando no se toleran/no son efectivos betabloqueantes o diltiazem
  • Fibrilación ventricular
  • Taquiarritmias asociadas al síndrome de Wolff-Parkinson-White

Farmacología         

  • Biodisponibilidad de 20–80 %
  • Resorción muy lenta (5–10 h),
  • Unión a proteínas plasmáticas 95 %
  • Volumen de distribución aprox. 70 l/kg
  • Se alcanza el efecto terapéutico máximo tras varias semanas
  • La vida media plasmática es larga y oscila entre 14-28 días (hasta 100 días)
  • Larga semivida de eliminación por su distribución en el tejido adiposo
  • Metabolismo hepático: principal vía de eliminación (80-85%)
  • Principal metabolito: N-desetilamiodarona (es un metabolito activo)
  • Eliminación renal mínima, no se requiere ajustar la dosis en la insuficiencia renal

Dosis y vía de administración

  • Las diluciones no se deben realizar en envases de PVC ni deben ser menores de 0,6 mg/ml
  • No se requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal; se debe monitorizar la función hepática en pacientes con hepatopatía
  • Disponible: presentación oral y parenteral

Efectos secundarios

Cardiovasculares

  • Bradicardia, hipotensión
  • Insuficiencia cardiaca
  • Arritmias

Pulmonares

  • Fibrosis pulmonar; sintomática en 10 % de los pacientes. Puede ser mortal.
  • Neumonitis

Cutáneos

  • Coloración grisácea de la piel
  • Fototoxicidad: usar cremas protectoras y evitar exposición solar hasta varias semanas tras suspender tratamiento

Endocrinológicos

  • Hipo- o hipertiroidismo

Digestivos

  • Náuseas, vómitos.
  • Elevación de transaminasas Hepatotoxicidad

Oftalmológicos

  • Depósitos microcorneales, disminución de la agudeza visual

Neuromusculares

  • Ataxia, mareo, temblor,
  • Neuropatía periférica, ataxia
  • Miopatía reversible con debilidad muscular

Otros

  • SIADH
  • Trombopenia, alteración de la coagulación

Interacciones

  • Aumenta los niveles plasmáticos de anticoagulantes antagonistas de la vitamina K, digoxina, ciclosporina, eplerenona, fentanilo y fenitoína; se deben reducir la dosis de estos fármacos
  • Potencia los efectos de los betabloqueantes, verapamilo y diltiazem, evitar la combinación.
  • Mayor riesgo de arritmias si se combina con fármacos que alargan el intervalo QT: no combinar con antiarrítmicos de clase I, sotalol, eritromicina iv, antipsicóticos clásicos, pentamidina, amisulprida; Utilizar con mucha precaución junto a cloroquina, claritromicina, quinolonas, antidepresivos tricíclicos
  • No combinar con antivirales de la hepatitis C (ledipasvir, sofosbuvir), Ritonavir ni con zumo de pomelo, ya que inhiben el metabolismo de amiodarona
  • Riesgo de miopatía y rabdoiolisis con simvastatina y lovastatina

Contraindicaciones

  • Hipersensibilidad a la amiodarona o al yodo
  • Bradicardia sinusal, bloqueos AV de 2º o 3er grado, bloqueo sinoauricular, enfermedad del seno u otras alteraciones graves de la conducción AV (sin marcapasos)
  • Disfunción tiroidea
  • Insuficiencia respiratoria grave
  • Insuficiencia cardiaca, miocardiopatía

Pacientes especiales

Embarazo y lactancia

  • Effectos teratógenos y tóxicos; causa bradicardia e hipotiroidismo neonatal, usar sólo en casos muy seleccionados (riesgo vital) que no respondan a otros fármacos. FDA D.

Lactancia

  • No administrar

Pacientes ancianos

  • Mayor riesgo de alteraciones tiroideas y ataxia

Vigilar

  • Realizar pruebas de función hepática, pulmonar y tiroidea, radiografía de tórax antes de iniciar el tratamiento; repetir pruebas de función hepática y tiroidea cada 6 meses mientras se realiza el tratamiento
  • Realizar controles oftalmológicos
  • Sólo debe iniciarse bajo supervisión especializada
  • Indicación estricta en pacientes con insuficiencia cardiaca, bradicardia, alteraciones de la conducción
  • Se requiere la vigilancia del ECG cuando se administra por vía intraveosa
  • Se debe administrar a través de una vía central o de una vía periférica de calibre grueso
  • Puede causar torsades de pointes, particularmente en individuos con intervalo QT prolongado (congénito o adquirido), por lo que se deben corregir alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipomagnesiemia) antes de iniciar el tratamiento

Manejo preoperatorio antes de una intervención programada

  • Se suele mantener durante el periodo perioperatorio, ya que el riesgo de arritmias es mayor que el del fármaco; además, debido a la vida media larga, la suspensión del tratamiento no implica que no estén presentes sus efectos durante la anestesia.
  • Puede alargar el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes
  • Con la amiodarona se han descrito casos de bradicardia resistente a la atropina, hipotensión y efecto proarrítmico
  • Es importante evitar la aparición perioperatoria de hipopotasemia, hipomagnesiemia e hipocalcemia que son alteraciones que contribuyen a un aumento de las aritmias perioperatorias.

Antiepilépticos, manejo perioperatorio

Preoperatorio

El tratamiento antiepiléptico debe mantenerse durante el período perioperatorio. Los fármacos antiepilépticos también se utilizan como tratamiento del dolor neuropático. Las implicaciones perioperatorias son similares a las de pacientes que reciben esta medicación como tratamiento anticonvulsivante.

El tratamiento crónico con antiepilépticos se puede asociar al desarrollo de alteraciones bioquímicas y anomalías hematológicas, por lo que se sugiere la realización de un hemograma y un estudio bioquímico preoperatorio, incluyendo la determinación de iones.

En el paciente bien controlado que se interviene en régimen ambulatorio no suele ser necesaria la comprobación rutinaria de niveles de anticonvulsivantes.

En pacientes que no pueden ingerir medicación por vía oral durante más de 24 horas se recomienda una determinación previa de niveles séricos de antiepilépticos. Si el paciente está tratado con un antiepiléptico para el que no se dispone de una formulación parenteral, se deberá considerar la conversión preoperatoria a otro fármaco que sí disponga de una presentación parenteral.

Intraoperatorio

Se debe tener en cuenta que los antiepilépticos aumentan el metabolismo de algunos fármacos anestésicos, especialmente los bloqueadores neuromusculares.

Postoperatorio

Después de la intervención, en pacientes que pueden tomar su medicación habitual, se administrará la pauta habitual.

En pacientes que deben permanecer en ayunas en el postoperatorio se debe administrar un tratamiento antiepiléptico por vía parenteral.

Advertencia: Este texto es un resumen con fines didácticos dirigido a estudiantes; sólo incluye aspectos generales. Para detalles, consultar fichas técnicas de cada fármaco. No debe ser utilizado por pacientes. No sustituye la recomendación por un médico especialista.

ELA

Introducción

  • Trastorno neurodegenerativo con lesión progresiva de neuronas motoras superiores (corteza cerebral) e inferiores (del tronco del encéfalo y de la médula espinal).
  • Curso lento que lleva a la debilidad de todos los músculos esqueléticos del cuerpo.
  • La degeneración de la neurona motora superior causa espasticidad, reflejos hiperactivos y respuesta plantar; la degeneración de motoneuronas inferiores causa atrofias musculares y fasciculaciones.
  • La enfermedad no afecta los músculos oculares, la vejiga, el intestino ni la sensibilidad.

Epidemiología

  • Incidencia anual: aproximadamente 2 por 100.000, mayor incidencia en la isla de Guam en el Pacífico occidental
  • Prevalencia de 6-8 por 100.000 habitantes
  • La enfermedad predomina en varones de mediana edad y ancianos; edad media 50-60 años. Puede afectar a pacientes jóvenes
  • Factores de riesgo: edad, sexo masculino (1,6 veces mayor incidencia que en mujeres), susceptibilidad genética. Pueden influir factores ambientales y el ejercicio físico
  • El 90% de los casos son esporádicos, un 5-10% de los casos son familiares (predomina la herencia autosómica dominante), con defectos en el gen de la enzima superóxido dismutasa

Etiología

  • La etiología de la ELA esporádica sigue siendo incierta; sin embargo, los mecanismos autoinmunes, virales y neurotóxicos probablemente contribuyan.
  • Interacción entre la susceptibilidad genética y el medio ambiente

Clínica

  • Síntomas y signos secundarios a la degeneración de neurona motora inferior: debilidad muscular, atrofia y fasciculaciones en la musculatura de extremidades y bulbares. Es frecuente la afectación inicial de los músculos intrínsecos de las manos. Conforme progresa la enfermedad, la atrofia y la debilidad implican la mayoría de los músculos esqueléticos, incluyendo la lengua, la faringe, la laringe, y la pared torácica.
  • Los músculos oculares no suelen afectarse en el contexto de esta enfermedad.
  • Síntomas y signos secundarios a la degeneración de la neurona motora superior: reflejos tendinosos hiperactivos en un miembro atrófico, aumento del tono muscular y, en ocasiones, signo de Babinski.
  • Afectación de la neurona motora superior bulbar: parálisis seudobulbar con labilidad emocional, reflejo mandibular aumentado, enlentecimiento de los movimientos linguales repetitivos, y habla forzada y dificultosa.
  • Otros síntomas frecuentes: cansancio, pérdida de peso
  • Los pacientes refieren también frecuentemente calambres y sensaciones de dolor, particularmente en las piernas.
  • Fase terminal: suele haber disfunción de neurona motora superior e inferior con afectación de las cuatro extremidades y de la musculatura bulbar.

Valoración preoperatoria

  • Tratamiento habitual con
    • Riluzol (inhibe la liberación de glutamato)
    • Antidepresivos: descartar alargamiento del intervalo QT
  • Situación clínica preoperatoria:
    • las alteraciones del habla pueden dificultar la comunicación
    • descartar afectación bulbar con fasciculaciones de la lengua y disfagia, que aumenta el riesgo de depresión respiratoria y aspiración pulmonar. Comprobar capacidad de silbar o de utilizar una pajita.
    • Disfunción del sistema nervioso autónomo puede causar hipotensión ortostática y taquicardia de reposo. Mayor riesgo de síncope y parada cardiaca
    • Descartar desnutrición: comprobar ingesta calórica, IMC, albúmina
    • Valoración neurológica preoperatoria para documentar situación neurológica preoperatoria
    • Demorar intervención programada en caso de infecciones agudas
    • Valorar profilaxis de broncoaspiración
    • Pruebas de función pulmonar preoperatorio: contribuyen a predecir el riesgo anestésico

Manejo intraoperatorio

  • Consideraciones en caso de anestesia general
    • Mayor sensibilidad a los efectos depresores respiratorios de sedantes e hipnóticos.
    • Mayor riesgo de aspiración y complicaciones pulmonares por la afectación bulbar, en combinación con la debilidad de los músculos respiratorios
    • La hiperreactividad simpática y disfunción autónoma, con hipotensión ortostática y taquicardia en reposo,
    • Evitar la succinilcolina por el riesgo de hiperpotasemia
    • BNM no despolarizantes: usar con cuidado o evitar ya que pueden causar un bloqueo neuromuscular prolongado y pronunciado,
    • Puede haber depresión respiratoria prolongada tras anestesia general; evitar BZD y opioides
  • Consideraciones en caso de técnicas locoregionales
    • Se ha utilizado con éxito la anestesia locoregional, aunque se teme exacerbar los síntomas neurológicos y respiratorios
    • Minimizar el grado de bloqueo neuroaxial para disminuir el riesgo de repercusión respiratoria
  • Otras consideraciones
    • Monitorización de la relajación muscular
    • Extubación sólo con paciente plenamente despierto que ha recuperado fuerza

Manejo postoperatorio

  • Anticipar la posible necesidad de ventilación mecánica postoperatoria
  • Reintroducir la medicación habitual del paciente
  • Complicaciones pulmonares: aspiración con neumonía. Episodios de apnea. La insuficiencia respiratoria es la principal causa de muerte en estos pacientes.
  • Evitar desnutrición