Preanestesia: manjo de la medicación habitual

Es importante comprobar todos los fármacos que toma el paciente habitualmente. Se deberá concretar la dosis y los intervalos de administración de todos las fármacos y productos de herbolario.

A continuación se debe definir que fármacos se mantienen y que fármacos se suspenden asi como el momento en el que deben ser suspendidos determinados fármacos.

En general se mantienen la mayoría de los antihipertensivos, los antiepilépticos,la mayoría de los tratamientos para patologías psiquiátricas, los antiarrítmicos y los antianginosos.

Suelen interrumpirse los anticoagulantes, algunos antiagregantes en función de la patología asociada así como los antidiabéticos orales.

No obstante, la el manejo perioperatorio de la medicación crónica puede requerir un manejo individualizado en función de las comorbilidades del paciente. Especialmente en pacientes con mal control de su patología de base la interrupción de su tratamiento habitual aumenta el riesgo de descompensación y con ello la morbimortalidad intra- y postoperatoria.

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Preanestesia: revisión de la historia previa

Antes de iniciar la entrevista con el paciente es útil revisar su historia previa. Buscaremos información sobre antecedentes de intolerancias o alergias previas a fármacos o a otras sustancias que pueden tener relación con el acto anestésico o quirúrgico. También identificaremos posibles hábitos tóxicos actuales o previos entre los que destacamos el consumo de tabaco, alcohol o drogas asi como complicaciones relacionadas o las secuelas de estos hábitos.

También comprobaremos comorbilidades asociadas y los fármacos que requiere el paciente para su control. Es importante averiguar la gravedad de las comorbilidades, los ingresos asociados a complicaciones y el grado de control actual. Esta información nos ayudará a decidir si el paciente requiere pruebas complementarias adicionales y una valoración más exhaustiva por un especialista.

Buscaremos adicionalemente información sobre intervenciones previas, anestesias realizadas, tolerancia a dichas anestesias y posibles complicaciones perioperatorias.

Todos estos datos deben comprobarse y confirmarse durante la entrevista con el paciente.

MINICURSO: Introducción a la evaluación preoperatoria

Preoperatorio: objetivos de la evaluación

La evaluación preoperatoria es una parte fundamental del acto anestésico. Contribuye a disminuir la ansiedad del paciente, mejora su información sobre el periodo perioperatorio y disminuye el riesgo de complicaciones tanto intra. como postoperatorias.

Durante la evaluacion preoperatoria:

  1. Se establece la relación entre el paciente y el anestesiólogo
  2. Se identifican los hábitos tóxicos y las alergias del paciente
  3. Se define su capacidad funcional y con ello indirectamente su capacidad para tolerar el estrés perioperatorio
  4. Se comprueban las comorbilidades del paciente y su gravedad, los fármacos que se requieren para su control y se establece el manejo perioperatorio a dicho tratamiento.
  5. Se decide si el paciente se encuentra en un estado óptimo de control en cuanto a sus comorbilidades y se determina si requiere una optimización por parte de su médico de atención primaria o sus especialistas.
  6. Se valoran y explican las opciones anestésicas para la intervención programada.
  7. Se obtiene el consentimiento informado del paciente
  8. Se realizan recomendaciones en cuanto a la premedicación la noche antes y la mañana de la intervención.

Minicurso: introducción a la evaluación preanestésica

NUTRIC

NUTRIC (Nutrition Risk in the Critically Ill) es una escala desarrollada y validada en el año 2011 para la evaluación del riesgo nutricional específicamente en pacientes críticos.

Incluye seis variables: edad, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), número de días de hospitalización previos al ingreso en una Unidad de Críticos, comorbilidades y niveles de interleucina- 6 (IL-6). En versiones posteriores a la inicial se ha sustituido la interleucina 6 por la PCR (proteína C reactiva) o se ha eliminado dicha variable de la escala.

Ver pregunta

Lectura recomendada / bibliografía

Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Crit Care 2011;15:R268.

Pimavanserina – Interacciones

La pimavanserina puede causar una prolongación del intervalo QT y debe evitarse en pacientes que reciben otros fármacos con el mismo efecto por el riesgo de causar arritmias ventriculares tipo Torsade de pointes (TdP). Entre dichos fármacos se incluyen, entre otros: Azitromicina, antidepresivos tricíclicos, salmeterol y otros Beta-Agonistas, Buprenorfina, ciprofloxacina, cisapride, citalopram, claritromicina, codeina, fenilefrina, ritonavir, desflurano, isoflurano, sevoflurano y otros anestésicos inhalatorios halogenados, disopiramida, dolasetron, ondasetron, donepezil, droperidol, haloperidol, flecainida, fluconazol, fluoxetina, litio, metadona, metronidazol, mirtazapina, risperidona.

Dada la metabolización hepática principalmente por CYP3A4 y CYP3A5, el tratamiento con un inductor de CYP3A4 puede causar una disminución de la eficacia de la pimavanserin, siendo entonces necesario un aumento de dosis. Ejemplos: tiopental, metohexital y otros barbitúricos, primidona, carbamazepina

Pueden potenciarse mutuamente los efectos sedantes de la pimavanserina y otros depresores del SNC. Ejemplos: Cannabidiol, darunavir, ritonavir, fluconazol, meperidina.


Pimavanserina

Clasificación – Mecanismo de acción – IndicaciónFarmacología – Dosis – Efectos adversos – Interacciones – Contraindicaciones – Manejo perioperatorio – Preguntas


Advertencia: Este texto es un resumen con fines didácticos dirigido a estudiantes; sólo incluye aspectos generales. Para detalles, consultar fichas técnicas de cada fármaco. No debe ser utilizado por pacientes.  No sustituye la recomendación por un médico especialista.

Pimavanserina – Farmacología

La pimavanserina se administra por vía oral con o sin alimentos. Su vida media plasmática oscila entre 57h para la Pimanserina y 200 h para su principal metabolito activo después de administrar una dosis entre 17 y 255 mg. Se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas 6 h (4 – 24 h) después de su ingesta.

La pimavanserina tiene una elevada unión a proteínas (95%) que es independiente de la dosis. Se metaboliza principalmente por las enzimas hepáticas CYP3A4 y CYP3A5; su metabilito activo no tiene efectos inhibidores ni inductores.

Es importante ajustar la dosis de pimavanserina cuando se administra conjuntamente con otros fármacos que inducen o inhiben estas enzimas.


Clasificación – Mecanismo de acción – IndicaciónFarmacología – Dosis – Efectos adversos – Interacciones – Contraindicaciones – Manejo perioperatorio – Preguntas


Advertencia: Este texto es un resumen con fines didácticos dirigido a estudiantes; sólo incluye aspectos generales. Para detalles, consultar fichas técnicas de cada fármaco. No debe ser utilizado por pacientes.  No sustituye la recomendación por un médico especialista.

Pimavanserina – clasificación

La pimavanserina es un antipsicótico atípico con efectos serotoninérgicos mediados por una actividad agonista inversa y actividad antagonista a nivel de los receptores 5-HT2A y en menor medida a nivel de los receptores 5-HT2C; se relacionan con la memoria, la cognición espacial, la aparición de alucinaciones.


Clasificación – Mecanismo de acción – Indicación – Farmacología – Dosis – Efectos adversos – Interacciones – Contraindicaciones – Manejo perioperatorio – Preguntas


Advertencia: Este texto es un resumen con fines didácticos dirigido a estudiantes; sólo incluye aspectos generales. Para detalles, consultar fichas técnicas de cada fármaco. No debe ser utilizado por pacientes.  No sustituye la recomendación por un médico especialista.

Pimavanserina – indicaciones

La pimavanserina está indicada en el tratamiento de cuadros psicóticos de pacientes con enfermedad de Parkinson.

Este fármaco no está aprobado por la FDA para el tratamiento de cuadros de delirio o psicosis no relacionados con la enfermedad de Parkinson.


Mecanismo de acción – Indicación – Farmacología – Dosis – Efectos adversos – Interacciones – Contraindicaciones – Manejo perioperatorio


Advertencia: Este texto es un resumen con fines didácticos dirigido a estudiantes; sólo incluye aspectos generales. Para detalles, consultar fichas técnicas de cada fármaco. No debe ser utilizado por pacientes.  No sustituye la recomendación por un médico especialista.

 

Hiperaldosteronismo primario, estudio preoperatorio

Introducción – Clínica – Estudio preoperatorio – Manejo intraoperatorio – Manejo postoperatorio – Preguntas

a. Cuando sospechar un hiperaldosteronismo primario en un paciente hipertenso

Debemos sospechar la presencia de un hiperaldosteronismo primario no diagnosticado en caso de:

  1. HTA mantenida por encima de 150/100 mm Hg en tres mediciones obtenidas en días diferentes
  2. HTA (valores > 140/90 mm Hg) resistente a tres fármacos antihipertensivos convencionales (incluido un diurético)
  3. HTA controlada (valores < 140/90 mm Hg) con un tratamiento con cuatro o más fármacos antihipertensivos
  4. HTA e hipopotasemia espontánea o inducida por un tratamiento diurético;
  5. HTA e incidentaloma suprarrenal
  6. HTA y apnea del sueño
  7. HTA y antecedentes familiares de hipertensión de inicio precoz o accidente cerebrovascular a una edad temprana (< 40 años)
  8. Todo hipertenso que sea familiar de primer grado de pacientes con hiperaldosteronismo primario.

b. Manejo del paciente con hiperaldosteronismo primario ya conocido

El paciente con hiperaldosteronismo primario será valorado en el preoperatorio

  1. Para una cirugía no-suprarrenal, independientemente de lo que le causa su hiperaldosteronismo primario; estos pacientes no siempre estarán diagnosticados del hiperaldosteronismo ni de lo que lo causa.
  2. Previo a la realización de una adrenalectomía

Los aspectos de interés en la valoración preoperatoria del paciente con hiperaldosteronismo primario incluyen el control de la hipertensión y de las alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base

Aspectos relacionados con la hipertensión arterial y la patología cardiovascular

  • Hasta el 35% de los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen problemas cardiovasculares asociados, con mayor riesgo de cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, cardiomiopatía y de insuficiencia cardiaca que el paciente con hipertensión arterial primaria
  • Suelen recibir tratamiento con espironolactona (antagonista de la aldosterona), o eplerenona
  • Los pacientes con hipertensión refractaria también reciben tratamiento con varios antihipertensivos (IECA, antagonistas del calcio, betabloqueantes, diuréticos tiazidas en pacientes con importante aumento de la volemia)
  • El tratamiento con espironolactona se mantiene el día de la intervención.

En los pacientes no adecuadamente tratados, es importante corregir en el preoperatorio:

  • las alteraciones hidroelectrolíticas (hipervolemia, hipopotasemia e hipomagnesemia)
  • las alteraciones del equilibrio ácido-base (alcalosis metabólica)
  • Estas alteraciones también se corrigen con la administración de espironolactona; suele ser necesario un tratamiento durante 1-2 semanas, en algunos pacientes el objetivo no es fácil de lograr y se pueden necesitar más de 8 semanas de preparación y requerir hasta dosis de espironolactona de 400 mg/día.
  • Pueden ser necesarios suplementos adicionales de potasio/magnesio.

La administración preoperatoria de un tratamiento diurético aumenta el riesgo de hipovolemia e hipotensión perioperatoria. Se recomienda valorar el volumen intravascular mediante la determinación preoperatoria de hipotensión ortostática.

Pruebas complementarias:

  • El ECG puede mostrar alteraciones sugestivas de hipopotasemia, de isquemia miocárdica y de hipertrofia ventricular izquierda
  • Es recomendable la realización de un ecocardiograma preoperatorio para descartar datos sugestivos de miocardiopatía especialmente antes de la realización de intervenciones que se asocian a sangrado/dolor así como en pacientes con hipertensión de larga evolución

Lectura recomendada

  1. Monticone S, Burrello J, Tizzani D, Bertello C, Viola A, Buffolo F, et al. Prevalence and Clinical Manifestations of Primary Aldosteronism Encountered in Primary Care Practice. J Am Coll Cardiol. 2017;69(14):1811-20.
  2. Funder JW, Carey RM, Mantero F, Murad MH, Reincke M, Hirotaka H, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;105(5):1889-916.
  3. Milliez P, Girerd X, Plouin PF, Blacher J, Safar ME, Mourad JJ. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol. 2005;45(8):1243-8.
  4. Nieman LK. Approach to the patient with an adrenal incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(9):4106-13.

Introducción – Clínica – Estudio preoperatorio – Manejo intraoperatorio – Manejo postoperatorio – Preguntas

Hiperaldosteronismo primario – Introducción

Introducción – Clínica – Estudio preoperatorio – Manejo intraoperatorio – Manejo postoperatorio – Preguntas

El hiperaldosteronismo primario se debe a una producción excesiva de aldosterona, responsable de facilitar la reabsorción activa de sodio y la excreción de potasio a nivel de los túbulos renales. Bajo el efecto de la aldosterona, junto al sodio se reabsorbe agua, por lo que el hiperaldosteronismo causa un aumento del volumen de líquido extracelular. En menor medida, también se asocia a la secreción tubular de iones del hidrógeno y magnesio dando lugar a una alcalosis metabólica.

En hasta un 60% de los casos el hiperaldosteronismo primario se debe al exceso de aldosterona producido por un adenoma (síndrome de Conn), mientras que hasta un 40% de los casos se atribuye a la hiperplasia benigna de la glándula suprarrenal. Sólo raras veces se debe a la presencia de un carcinoma suprarrenal.

El adenoma suprarrenal unilateral se trata mediante resección quirúrgica, mientras que la hiperplasia suprarrenal se trata con antagonistas de la aldosterona (espironolactona y eplerenona) o amilorida. El tratamiento médico se emplea también en pacientes con un riesgo quirúrgico demasiado elevado. El carcinoma suprarrenal es raro, pero conlleva un mal pronóstico.

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