Pimavanserina – Interacciones

La pimavanserina puede causar una prolongación del intervalo QT y debe evitarse en pacientes que reciben otros fármacos con el mismo efecto por el riesgo de causar arritmias ventriculares tipo Torsade de pointes (TdP). Entre dichos fármacos se incluyen, entre otros: Azitromicina, antidepresivos tricíclicos, salmeterol y otros Beta-Agonistas, Buprenorfina, ciprofloxacina, cisapride, citalopram, claritromicina, codeina, fenilefrina, ritonavir, desflurano, isoflurano, sevoflurano y otros anestésicos inhalatorios halogenados, disopiramida, dolasetron, ondasetron, donepezil, droperidol, haloperidol, flecainida, fluconazol, fluoxetina, litio, metadona, metronidazol, mirtazapina, risperidona.

Dada la metabolización hepática principalmente por CYP3A4 y CYP3A5, el tratamiento con un inductor de CYP3A4 puede causar una disminución de la eficacia de la pimavanserin, siendo entonces necesario un aumento de dosis. Ejemplos: tiopental, metohexital y otros barbitúricos, primidona, carbamazepina

Pueden potenciarse mutuamente los efectos sedantes de la pimavanserina y otros depresores del SNC. Ejemplos: Cannabidiol, darunavir, ritonavir, fluconazol, meperidina.


Pimavanserina

Clasificación – Mecanismo de acción – IndicaciónFarmacología – Dosis – Efectos adversos – Interacciones – Contraindicaciones – Manejo perioperatorio – Preguntas


Advertencia: Este texto es un resumen con fines didácticos dirigido a estudiantes; sólo incluye aspectos generales. Para detalles, consultar fichas técnicas de cada fármaco. No debe ser utilizado por pacientes.  No sustituye la recomendación por un médico especialista.

Anuncios

Pimavanserina – Farmacología

La pimavanserina se administra por vía oral con o sin alimentos. Su vida media plasmática oscila entre 57h para la Pimanserina y 200 h para su principal metabolito activo después de administrar una dosis entre 17 y 255 mg. Se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas 6 h (4 – 24 h) después de su ingesta.

La pimavanserina tiene una elevada unión a proteínas (95%) que es independiente de la dosis. Se metaboliza principalmente por las enzimas hepáticas CYP3A4 y CYP3A5; su metabilito activo no tiene efectos inhibidores ni inductores.

Es importante ajustar la dosis de pimavanserina cuando se administra conjuntamente con otros fármacos que inducen o inhiben estas enzimas.


Clasificación – Mecanismo de acción – IndicaciónFarmacología – Dosis – Efectos adversos – Interacciones – Contraindicaciones – Manejo perioperatorio – Preguntas


Advertencia: Este texto es un resumen con fines didácticos dirigido a estudiantes; sólo incluye aspectos generales. Para detalles, consultar fichas técnicas de cada fármaco. No debe ser utilizado por pacientes.  No sustituye la recomendación por un médico especialista.

Pimavanserina – clasificación

La pimavanserina es un antipsicótico atípico con efectos serotoninérgicos mediados por una actividad agonista inversa y actividad antagonista a nivel de los receptores 5-HT2A y en menor medida a nivel de los receptores 5-HT2C; se relacionan con la memoria, la cognición espacial, la aparición de alucinaciones.


Clasificación – Mecanismo de acción – Indicación – Farmacología – Dosis – Efectos adversos – Interacciones – Contraindicaciones – Manejo perioperatorio – Preguntas


Advertencia: Este texto es un resumen con fines didácticos dirigido a estudiantes; sólo incluye aspectos generales. Para detalles, consultar fichas técnicas de cada fármaco. No debe ser utilizado por pacientes.  No sustituye la recomendación por un médico especialista.

Pimavanserina – indicaciones

La pimavanserina está indicada en el tratamiento de cuadros psicóticos de pacientes con enfermedad de Parkinson.

Este fármaco no está aprobado por la FDA para el tratamiento de cuadros de delirio o psicosis no relacionados con la enfermedad de Parkinson.


Mecanismo de acción – Indicación – Farmacología – Dosis – Efectos adversos – Interacciones – Contraindicaciones – Manejo perioperatorio


Advertencia: Este texto es un resumen con fines didácticos dirigido a estudiantes; sólo incluye aspectos generales. Para detalles, consultar fichas técnicas de cada fármaco. No debe ser utilizado por pacientes.  No sustituye la recomendación por un médico especialista.

 

Amiodarona

Advertencia: Este texto es un resumen con fines didácticos dirigido a estudiantes; sólo incluye aspectos generales. Para detalles, consultar fichas técnicas de cada fármaco. No debe ser utilizado por pacientes.  No sustituye la recomendación por un médico especialista.

Mecanismo de acción

  • Inhibe la Na/K-ATPasa miocárdica. Prolonga la duración del potencial de acción y el periodo refractario, ralentiza la conducción AV y la función del nodo SA.

Indicación

Tratamiento de arritmias graves cuando están contraindicados otros antiarrítmicos

  • Taquicardia supraventricular paroxística
  • Taquicardia nodal y ventricular
  • Fluter auicular
  • Fibrilación auricular para una cardioversón farmacológica o cuando no se toleran/no son efectivos betabloqueantes o diltiazem
  • Fibrilación ventricular
  • Taquiarritmias asociadas al síndrome de Wolff-Parkinson-White

Farmacología         

  • Biodisponibilidad de 20–80 %
  • Resorción muy lenta (5–10 h),
  • Unión a proteínas plasmáticas 95 %
  • Volumen de distribución aprox. 70 l/kg
  • Se alcanza el efecto terapéutico máximo tras varias semanas
  • La vida media plasmática es larga y oscila entre 14-28 días (hasta 100 días)
  • Larga semivida de eliminación por su distribución en el tejido adiposo
  • Metabolismo hepático: principal vía de eliminación (80-85%)
  • Principal metabolito: N-desetilamiodarona (es un metabolito activo)
  • Eliminación renal mínima, no se requiere ajustar la dosis en la insuficiencia renal

Dosis y vía de administración

  • Las diluciones no se deben realizar en envases de PVC ni deben ser menores de 0,6 mg/ml
  • No se requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal; se debe monitorizar la función hepática en pacientes con hepatopatía
  • Disponible: presentación oral y parenteral

Efectos secundarios

Cardiovasculares

  • Bradicardia, hipotensión
  • Insuficiencia cardiaca
  • Arritmias

Pulmonares

  • Fibrosis pulmonar; sintomática en 10 % de los pacientes. Puede ser mortal.
  • Neumonitis

Cutáneos

  • Coloración grisácea de la piel
  • Fototoxicidad: usar cremas protectoras y evitar exposición solar hasta varias semanas tras suspender tratamiento

Endocrinológicos

  • Hipo- o hipertiroidismo

Digestivos

  • Náuseas, vómitos.
  • Elevación de transaminasas Hepatotoxicidad

Oftalmológicos

  • Depósitos microcorneales, disminución de la agudeza visual

Neuromusculares

  • Ataxia, mareo, temblor,
  • Neuropatía periférica, ataxia
  • Miopatía reversible con debilidad muscular

Otros

  • SIADH
  • Trombopenia, alteración de la coagulación

Interacciones

  • Aumenta los niveles plasmáticos de anticoagulantes antagonistas de la vitamina K, digoxina, ciclosporina, eplerenona, fentanilo y fenitoína; se deben reducir la dosis de estos fármacos
  • Potencia los efectos de los betabloqueantes, verapamilo y diltiazem, evitar la combinación.
  • Mayor riesgo de arritmias si se combina con fármacos que alargan el intervalo QT: no combinar con antiarrítmicos de clase I, sotalol, eritromicina iv, antipsicóticos clásicos, pentamidina, amisulprida; Utilizar con mucha precaución junto a cloroquina, claritromicina, quinolonas, antidepresivos tricíclicos
  • No combinar con antivirales de la hepatitis C (ledipasvir, sofosbuvir), Ritonavir ni con zumo de pomelo, ya que inhiben el metabolismo de amiodarona
  • Riesgo de miopatía y rabdoiolisis con simvastatina y lovastatina

Contraindicaciones

  • Hipersensibilidad a la amiodarona o al yodo
  • Bradicardia sinusal, bloqueos AV de 2º o 3er grado, bloqueo sinoauricular, enfermedad del seno u otras alteraciones graves de la conducción AV (sin marcapasos)
  • Disfunción tiroidea
  • Insuficiencia respiratoria grave
  • Insuficiencia cardiaca, miocardiopatía

Pacientes especiales

Embarazo y lactancia

  • Effectos teratógenos y tóxicos; causa bradicardia e hipotiroidismo neonatal, usar sólo en casos muy seleccionados (riesgo vital) que no respondan a otros fármacos. FDA D.

Lactancia

  • No administrar

Pacientes ancianos

  • Mayor riesgo de alteraciones tiroideas y ataxia

Vigilar

  • Realizar pruebas de función hepática, pulmonar y tiroidea, radiografía de tórax antes de iniciar el tratamiento; repetir pruebas de función hepática y tiroidea cada 6 meses mientras se realiza el tratamiento
  • Realizar controles oftalmológicos
  • Sólo debe iniciarse bajo supervisión especializada
  • Indicación estricta en pacientes con insuficiencia cardiaca, bradicardia, alteraciones de la conducción
  • Se requiere la vigilancia del ECG cuando se administra por vía intraveosa
  • Se debe administrar a través de una vía central o de una vía periférica de calibre grueso
  • Puede causar torsades de pointes, particularmente en individuos con intervalo QT prolongado (congénito o adquirido), por lo que se deben corregir alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipomagnesiemia) antes de iniciar el tratamiento

Manejo preoperatorio antes de una intervención programada

  • Se suele mantener durante el periodo perioperatorio, ya que el riesgo de arritmias es mayor que el del fármaco; además, debido a la vida media larga, la suspensión del tratamiento no implica que no estén presentes sus efectos durante la anestesia.
  • Puede alargar el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes
  • Con la amiodarona se han descrito casos de bradicardia resistente a la atropina, hipotensión y efecto proarrítmico
  • Es importante evitar la aparición perioperatoria de hipopotasemia, hipomagnesiemia e hipocalcemia que son alteraciones que contribuyen a un aumento de las aritmias perioperatorias.

Antiepilépticos, manejo perioperatorio

Preoperatorio

El tratamiento antiepiléptico debe mantenerse durante el período perioperatorio. Los fármacos antiepilépticos también se utilizan como tratamiento del dolor neuropático. Las implicaciones perioperatorias son similares a las de pacientes que reciben esta medicación como tratamiento anticonvulsivante.

El tratamiento crónico con antiepilépticos se puede asociar al desarrollo de alteraciones bioquímicas y anomalías hematológicas, por lo que se sugiere la realización de un hemograma y un estudio bioquímico preoperatorio, incluyendo la determinación de iones.

En el paciente bien controlado que se interviene en régimen ambulatorio no suele ser necesaria la comprobación rutinaria de niveles de anticonvulsivantes.

En pacientes que no pueden ingerir medicación por vía oral durante más de 24 horas se recomienda una determinación previa de niveles séricos de antiepilépticos. Si el paciente está tratado con un antiepiléptico para el que no se dispone de una formulación parenteral, se deberá considerar la conversión preoperatoria a otro fármaco que sí disponga de una presentación parenteral.

Intraoperatorio

Se debe tener en cuenta que los antiepilépticos aumentan el metabolismo de algunos fármacos anestésicos, especialmente los bloqueadores neuromusculares.

Postoperatorio

Después de la intervención, en pacientes que pueden tomar su medicación habitual, se administrará la pauta habitual.

En pacientes que deben permanecer en ayunas en el postoperatorio se debe administrar un tratamiento antiepiléptico por vía parenteral.

Advertencia: Este texto es un resumen con fines didácticos dirigido a estudiantes; sólo incluye aspectos generales. Para detalles, consultar fichas técnicas de cada fármaco. No debe ser utilizado por pacientes. No sustituye la recomendación por un médico especialista.

Midazolam

  • Benzodiacepina de elección en anestesia y reanimación
  • A pH inferior o igual a 4 es hidrosoluble, a pH fisiológico es liposoluble
  • Rápida absorción por mucosa digestiva, paso rápido al tejido cerebral
  • Anillo de imidazol aumenta afinidad por el receptor benzodiacepínico
  • Inconveniente: gran variabilidad interindividual, ajustar dosis especialmente en edades avanzadas o si hay alteración del estado general, insuficiencia renal o hepática
  • Requiere monitorización cardiorrespirratoria

La respuesta a la pregunta es la (a)


Ver otras preguntas sobre el manejo preoperatorio

Ver otras preguntas sobre el manejo intraoperatorio

Ver otras preguntas sobre el manejo postoperatorio

Analgesia espinal con opioides

La administración de opioides por vía espinal es una modalidad muy útil para tratar el dolor en el postoperatorio de múltiples intervenciones quirúrgicas, incluyendo procedimientos de cirugía torácica o abdominal extensas. Es frecuente la asociación de un anestésico local y un opioide lipofílico como por ejemplo el fentanilo o el sufentanilo. Aunque la morfina por su hidrofilia es el opioide con mejor biodisponibilidad espinal tras administración neuroaxial, también es el opioide que se asocia al mayor riesgo de depresión respiratoria tardía. Por ello es muy importante disponer de un protocolo de vigilancia postoperatoria para detectar precozmente esta complicación poco frecuente con los opioides espinales.

La monitorización debe incluir la oxigenación, la ventilación y el nivel de conciencia. En el paciente dormido se emplea además de la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria y la profundidad de cada respiración. Esta monitorización debe ser superior a 2-4 horas en pacientes que hayan recibido un bolo único espinal de un opioide lipofílico, pero se debe extender a 24-48 horas en el paciente que haya recibido un bolo único de morfina por vía espinal, debido al riesgo de depresión respiratoria tardía.


La respuesta a la pregunta es la (a)


Ver otras preguntas


Lectura recomendada

  • Bujedo BM. Current evidence for spinal opioid selection in postoperative pain. Korean J Pain. 2014 Jul;27(3):200-9.
  • Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller Anestesía – Elsevier, 8ª Edición

Etomidato, efectos cerebrales

El etomidato no tiene propiedades analgésicas. Las náuseas y vómitos postoperatorios son más frecuentes tras su administracion en comparación con propofol o barbitúricos.

El etomidato disminuye la tasa metabólica cerebral, el flujo sangíneo cerebral y la presión intracraneal. Tras su administración se suele mantener la presión de perfusión cerebral gracias a los escasos efectos cardiovasculares del fármaco.  El etomidato, al igual que la ketamina, aumenta la amplitud de los potenicales evocados somatosensoriales.


La respuesta a la pregunta es la (d)


Lectura recomendada

  • Wasnick J: Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6th edition. McGraw-Hill Education 2018
  • Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller Anestesía – Elsevier, 8ª Edición

Síndrome por infusión de propofol

  • Es un cuadro poco frecuente, pero muy grave, con una mortalidad elevada
  • Tiene un fisiopatología multifactorial, con un desquilibrio entre la oferta y demanda energética.
  • Aparece especialmente tras sedación prolongada con dosis elevadas de propofol (> 48h con > 5 mg/kg/h), pero también se han registrado casos tras adminsitraciones más breves y con dosis más bajas.
  • Decrito inicialmente con propofol en niños y en jóvenes intervenidos de procesos neuroquirúrgicos.
  • Cursa con hipertrigliceridemia, esteatosis hepática, acidosis metabólica, hiperpotasemia, rabdomiolisis, mioglobinuria, disfunción miocárdica, trastornos del rítmo cardiaco (especialmente bradicardia aguda refractaria) y asistolia.
  • El tratamiento es de soporte; incluye la suspensión inmediata de propofol, aporte adecuado de hidratos de carbono, el soporte circulatorio, el empleo de un marcapasos externo en caso de bradiarritmias refractarias, la circulación extracorpórea y la hemodiálisis
  • Por el riesgo de su aparición se recomienda limitar la sedación con Propofol a los pacientes que no se controlen adecuadamente con otros fármacos como el midazolam o en los que se requiera una evaluación neurológica frecuente y/o la duración de la sedación sea previsiblemente corta.

La respuesta a la pregunta es la (c)


Lectura recomendada

  • Krajčová A, Waldauf P, Anděl M, Duška F. Propofol infusion syndrome: a structured review of experimental studies and 153 published case reports. Crit Care. 2015;19:398.
  • Mirrakhimov AE, Voore P, Halytskyy O, Khan M, Ali AM. Propofol infusion syndrome in adults: a clinical update. Crit Care Res Pract. 2015;2015:260385.
  • Vanlander AV, Okun JG, de Jaeger A, Smet J, De Latter E, De Paepe B, Dacremont G, Wuyts B, Vanheel B, De Paepe P, Jorens PG, Van Regenmortel N, Van Coster R. Possible pathogenic mechanism of propofol infusion syndrome involves coenzyme q. Anesthesiology. 2015;122:343-52.