Midazolam

  • Benzodiacepina de elección en anestesia y reanimación
  • A pH inferior o igual a 4 es hidrosoluble, a pH fisiológico es liposoluble
  • Rápida absorción por mucosa digestiva, paso rápido al tejido cerebral
  • Anillo de imidazol aumenta afinidad por el receptor benzodiacepínico
  • Inconveniente: gran variabilidad interindividual, ajustar dosis especialmente en edades avanzadas o si hay alteración del estado general, insuficiencia renal o hepática
  • Requiere monitorización cardiorrespirratoria

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Analgesia espinal con opioides

La administración de opioides por vía espinal es una modalidad muy útil para tratar el dolor en el postoperatorio de múltiples intervenciones quirúrgicas, incluyendo procedimientos de cirugía torácica o abdominal extensas. Es frecuente la asociación de un anestésico local y un opioide lipofílico como por ejemplo el fentanilo o el sufentanilo. Aunque la morfina por su hidrofilia es el opioide con mejor biodisponibilidad espinal tras administración neuroaxial, también es el opioide que se asocia al mayor riesgo de depresión respiratoria tardía. Por ello es muy importante disponer de un protocolo de vigilancia postoperatoria para detectar precozmente esta complicación poco frecuente con los opioides espinales.

La monitorización debe incluir la oxigenación, la ventilación y el nivel de conciencia. En el paciente dormido se emplea además de la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria y la profundidad de cada respiración. Esta monitorización debe ser superior a 2-4 horas en pacientes que hayan recibido un bolo único espinal de un opioide lipofílico, pero se debe extender a 24-48 horas en el paciente que haya recibido un bolo único de morfina por vía espinal, debido al riesgo de depresión respiratoria tardía.


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Lectura recomendada

  • Bujedo BM. Current evidence for spinal opioid selection in postoperative pain. Korean J Pain. 2014 Jul;27(3):200-9.
  • Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller Anestesía – Elsevier, 8ª Edición

Etomidato, efectos cerebrales

El etomidato no tiene propiedades analgésicas. Las náuseas y vómitos postoperatorios son más frecuentes tras su administracion en comparación con propofol o barbitúricos.

El etomidato disminuye la tasa metabólica cerebral, el flujo sangíneo cerebral y la presión intracraneal. Tras su administración se suele mantener la presión de perfusión cerebral gracias a los escasos efectos cardiovasculares del fármaco.  El etomidato, al igual que la ketamina, aumenta la amplitud de los potenicales evocados somatosensoriales.


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Lectura recomendada

  • Wasnick J: Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6th edition. McGraw-Hill Education 2018
  • Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller Anestesía – Elsevier, 8ª Edición

Síndrome por infusión de propofol

  • Es un cuadro poco frecuente, pero muy grave, con una mortalidad elevada
  • Tiene un fisiopatología multifactorial, con un desquilibrio entre la oferta y demanda energética.
  • Aparece especialmente tras sedación prolongada con dosis elevadas de propofol (> 48h con > 5 mg/kg/h), pero también se han registrado casos tras adminsitraciones más breves y con dosis más bajas.
  • Decrito inicialmente con propofol en niños y en jóvenes intervenidos de procesos neuroquirúrgicos.
  • Cursa con hipertrigliceridemia, esteatosis hepática, acidosis metabólica, hiperpotasemia, rabdomiolisis, mioglobinuria, disfunción miocárdica, trastornos del rítmo cardiaco (especialmente bradicardia aguda refractaria) y asistolia.
  • El tratamiento es de soporte; incluye la suspensión inmediata de propofol, aporte adecuado de hidratos de carbono, el soporte circulatorio, el empleo de un marcapasos externo en caso de bradiarritmias refractarias, la circulación extracorpórea y la hemodiálisis
  • Por el riesgo de su aparición se recomienda limitar la sedación con Propofol a los pacientes que no se controlen adecuadamente con otros fármacos como el midazolam o en los que se requiera una evaluación neurológica frecuente y/o la duración de la sedación sea previsiblemente corta.

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Lectura recomendada

  • Krajčová A, Waldauf P, Anděl M, Duška F. Propofol infusion syndrome: a structured review of experimental studies and 153 published case reports. Crit Care. 2015;19:398.
  • Mirrakhimov AE, Voore P, Halytskyy O, Khan M, Ali AM. Propofol infusion syndrome in adults: a clinical update. Crit Care Res Pract. 2015;2015:260385.
  • Vanlander AV, Okun JG, de Jaeger A, Smet J, De Latter E, De Paepe B, Dacremont G, Wuyts B, Vanheel B, De Paepe P, Jorens PG, Van Regenmortel N, Van Coster R. Possible pathogenic mechanism of propofol infusion syndrome involves coenzyme q. Anesthesiology. 2015;122:343-52.

 

 

Etomidato, efectos cardiovasculares

Administrado como fármaco único, el etomidato tiene escasos efectos cardiovasculares. Puede causar una mínima disminución de las resistencias vasculares sistémicas con hipotensión leve, pero sin que se registre ninguna modificación del gasto cardiaco ni de la contractilidad miocárdica. Cuando no se asocia a oros fármacos como los opioides, no proporciona una protección adecuada al estímulo de la laringoscopia y de la intubación y puede asociarse a una importante elevación de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.

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Lectura recomendada

  1. Wasnick J: Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6th edition. McGraw-Hill Education 2018
  2. Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller Anestesía – Elsevier, 8ª Edición