Hiperaldosteronismo primario, estudio preoperatorio

Introducción – Clínica – Estudio preoperatorio – Manejo intraoperatorio – Manejo postoperatorio – Preguntas

a. Cuando sospechar un hiperaldosteronismo primario en un paciente hipertenso

Debemos sospechar la presencia de un hiperaldosteronismo primario no diagnosticado en caso de:

  1. HTA mantenida por encima de 150/100 mm Hg en tres mediciones obtenidas en días diferentes
  2. HTA (valores > 140/90 mm Hg) resistente a tres fármacos antihipertensivos convencionales (incluido un diurético)
  3. HTA controlada (valores < 140/90 mm Hg) con un tratamiento con cuatro o más fármacos antihipertensivos
  4. HTA e hipopotasemia espontánea o inducida por un tratamiento diurético;
  5. HTA e incidentaloma suprarrenal
  6. HTA y apnea del sueño
  7. HTA y antecedentes familiares de hipertensión de inicio precoz o accidente cerebrovascular a una edad temprana (< 40 años)
  8. Todo hipertenso que sea familiar de primer grado de pacientes con hiperaldosteronismo primario.

b. Manejo del paciente con hiperaldosteronismo primario ya conocido

El paciente con hiperaldosteronismo primario será valorado en el preoperatorio

  1. Para una cirugía no-suprarrenal, independientemente de lo que le causa su hiperaldosteronismo primario; estos pacientes no siempre estarán diagnosticados del hiperaldosteronismo ni de lo que lo causa.
  2. Previo a la realización de una adrenalectomía

Los aspectos de interés en la valoración preoperatoria del paciente con hiperaldosteronismo primario incluyen el control de la hipertensión y de las alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base

Aspectos relacionados con la hipertensión arterial y la patología cardiovascular

  • Hasta el 35% de los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen problemas cardiovasculares asociados, con mayor riesgo de cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, cardiomiopatía y de insuficiencia cardiaca que el paciente con hipertensión arterial primaria
  • Suelen recibir tratamiento con espironolactona (antagonista de la aldosterona), o eplerenona
  • Los pacientes con hipertensión refractaria también reciben tratamiento con varios antihipertensivos (IECA, antagonistas del calcio, betabloqueantes, diuréticos tiazidas en pacientes con importante aumento de la volemia)
  • El tratamiento con espironolactona se mantiene el día de la intervención.

En los pacientes no adecuadamente tratados, es importante corregir en el preoperatorio:

  • las alteraciones hidroelectrolíticas (hipervolemia, hipopotasemia e hipomagnesemia)
  • las alteraciones del equilibrio ácido-base (alcalosis metabólica)
  • Estas alteraciones también se corrigen con la administración de espironolactona; suele ser necesario un tratamiento durante 1-2 semanas, en algunos pacientes el objetivo no es fácil de lograr y se pueden necesitar más de 8 semanas de preparación y requerir hasta dosis de espironolactona de 400 mg/día.
  • Pueden ser necesarios suplementos adicionales de potasio/magnesio.

La administración preoperatoria de un tratamiento diurético aumenta el riesgo de hipovolemia e hipotensión perioperatoria. Se recomienda valorar el volumen intravascular mediante la determinación preoperatoria de hipotensión ortostática.

Pruebas complementarias:

  • El ECG puede mostrar alteraciones sugestivas de hipopotasemia, de isquemia miocárdica y de hipertrofia ventricular izquierda
  • Es recomendable la realización de un ecocardiograma preoperatorio para descartar datos sugestivos de miocardiopatía especialmente antes de la realización de intervenciones que se asocian a sangrado/dolor así como en pacientes con hipertensión de larga evolución

Lectura recomendada

  1. Monticone S, Burrello J, Tizzani D, Bertello C, Viola A, Buffolo F, et al. Prevalence and Clinical Manifestations of Primary Aldosteronism Encountered in Primary Care Practice. J Am Coll Cardiol. 2017;69(14):1811-20.
  2. Funder JW, Carey RM, Mantero F, Murad MH, Reincke M, Hirotaka H, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;105(5):1889-916.
  3. Milliez P, Girerd X, Plouin PF, Blacher J, Safar ME, Mourad JJ. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol. 2005;45(8):1243-8.
  4. Nieman LK. Approach to the patient with an adrenal incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(9):4106-13.

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Valoración preoperatoria del paciente con riesgo de deterioro de la función renal en el postoperatorio

En las recomendaciones actualizadas de la “European Society of Anaesthesiology” para la valoración de pacientes programados para cirugía no cardiotorácica publicadas en Junio de 2018 se revisa el efecto de distintos fármacos sobre la función renal postoperatoria.

  • La terapia con estatinas preoperatoria no tiene ningún impacto en la tasa de filtración glomerular; no mejoran la función renal a largo ni a corto plazo.
  • En cuanto al tratamiento con IECA o ARA2, la evidencia es contradictoria, pero estudios recientes demuestran que su uso preoperatorio disminuyen el riesgo de lesión renal aguda postoperatoria y disminuyen la mortalidad, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica.
  • Los diuréticos de asa se asocian con un aumento del riesgo de lesión renal aguda postoperatoria.
  • La profilaxis antibiótica con gentamicina o amikacina puede aumentar el riesgo de lesión renal aguda postoperatoria.
  • La administración de hidroxietilalmidón (HES) durante la intervención pueden asociarse con el desarrollo de lesión renal aguda postoperatoria.
  • Ni la aspirina ni la clonidina preoperatoria disminuyen el riesgo de lesión renal aguda postoperatoria; tanto la hemorragia grave asociada a la administración de aspirina como la hipotensión importante asociada al empleo de clonidina pueden contribuir a elevar el riesgo de lesión renal aguda postoperatoria, por lo que su administración debe realizarse por motivos distintos a los de su efecto sobre la función renal.
  • La administración perioepratoria de remifentanilo puede tener un efecto renoprotector transitorio durante 2 o mas semanas (pacientes intervenidos de cirugía ortopédica).

Los autores llegan a diversas conclusiones. Sugieren tener en cuenta los factores de riesgo de lesión renal aguda postoperatoria (obesidad, edad avanzada) y en estos pacientes tener precauciones adicionales a la hora de administrar medicamentos potencialmente nefrotóxicos, ajustando la volemia y realizando un control de la tensión arterial. También es importante considerar datos analíticos que se asocian a un mayor riesgo de lesión renal aguda postoperratoria entre los que nombran los sígnos de hipovolemia (relación BUN/Creatinina), la hemoglobina preoperatoria y la disminución perioperatoria de la hemoglobina. También sugieren emplear la tasa de filtración glomerular calculada en lugar de la creatinina sérica para la evaluación de la función renal y la predicción de la morbilidad y la mortalidad postoperatorias en pacientes con enfermedad renal crónica sometidos a procedimientos no cardíacos.


La respuesta a la pregunta es la (a)


Lectura recomendada

De Hert S, Staender S, Fritsch G et al: Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery: Updated guideline from the European Society of Anaesthesiology. European Journal of Anaesthesiology: June 2018 – Volume 35 – Issue 6 – p 407–465

Valoración respiratoria preoperatoria, tabaquismo y SAOS

En las recomendaciones actualizadas de la “European Society of Anaesthesiology” para la valoración de pacientes programados para cirugía no cardiotorácica publicadas en Junio de 2018, no se recomienda la espirometría diagnóstica preoperatoria como una medida general para predecir el riesgo de complicaciones postoperatorias ni la realización de una radiografía de tórax preoperatorias de rutina.

En cuanto al paciente con SAOS, recomiendan que sea evaluado atentamente en cuanto a la presencia de una vía aérea difícil y que reciban un seguimiento cuidadoso en el postoperatorio inmediato. Cuando hay sospecha de SAOS y no se dispone de polisomnografía (considerada como “gold-standard” para el diagnóstico), recomiendan el cuestionario STOP-BANG como el score más sensible, específico y mejor validado. Para pacientes con SAOS recomiendan el uso de la CPAP perioperatoria para disminuir el riesgo de hipoxemia.

Otras recomendaciones de la guía incluyen la realización de un entrenamiento de los músculos inspiratorios 12 semanas antes de la intervención, ya que disminuye el riesgo de atelectasias posoperatoria, de neumonía y acorta la duración de la estancia hospitalaria. También se recomienda corregir la desnutrición.

En cuanto al tabaquísmo, recomiendan dejar de fumar al menos 4 semanas antes de la cirugía ya que reduce las complicaciones postoperatorias; en cambio, refieren que no hay suficiente evidencia científica que demuestre que dejar de fumar menos de 4 semanas antes de la intervención disminuya la tasa de complicaciones postoperatorias.

Este último punto debe ser leído junto a la recomendación de la guía que sugiere que la valoración preoperatoria debe realizarse con suficiente antelación para poder mejorar la situación del paciente en el preoperatorio.


La respuesta a la pregunta es la (d)


Lectura recomendada

De Hert S, Staender S, Fritsch G et al: Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery: Updated guideline from the European Society of Anaesthesiology. European Journal of Anaesthesiology: June 2018 – Volume 35 – Issue 6 – p 407–465

Alcoholismo y CDT

Determinación preoperatoria de CDT

La CDT (transferrina deficiente en carbohidratos) es un biomarcador aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense en 2001 para la detección del consumo excesivo de alcohol. Hay un aumento del porcentaje de transferrina (más de 2,5%) con una ingesta diaria media de 60 g de alcohol durante las 2 semanas anteriores a la determinación.

Es importante determinar el porcentaje de la transferrina sérica total para compensar las variaciones individuales del valor de la transferrina. La CDT también se eleva en pacientes con hepatopatía terminal, cirrosis biliar y en pacientes con una variante genética infrecuente.


La respuesta a la pregunta es la (c)


Ver otras preguntas de anestesia y reanimación


Lectura recomendada

Wasnick J: Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6th edition. McGraw-Hill Education 2018

Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller Anestesía – Elsevier, 8ª Edición