Anestesia intradural contínua

En la anestesia intradural contínua se coloca un microcateter en el espacio intradural para la administración contínua de anestésicos locales y opioides. Se ha empleado con éxito en pacientes programados para cirugía abdominal baja y urológica, aunque se emplea con mayor frecuencia en pacientes que van a ser intervenidos de cirugía ortopédica o traumatológica que tengan múltiples patologías asociadas y tengan mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica si se realiza una anestesia intradural de bolo único.

Las ventajas de la anestesia intradural continua se deben a la posibilidad de administrar una dosis baja de fármacos de forma fraccionada. Incluyen un mejor control de la propagación del nivel y de la duración de la anestesia, una menor toxicidad que la técnica epidural contínua, una mayor estabilidad hemodinámica (por alcanzar el nivel deseado más lentamente y con mayor precisión) asi como la posibilidad de prolongar la duración de la anestesia.

El cateter intradural permite una analgesia postoperatoria muy efectiva. Cuando se puede aspirar LCR, la ubicación del catéter es fiable, aunque la aspiración de líquido cefalorraquídeo a través del microcatéter no siempre es posible. En pacientes con dolor muy intenso es posible administrar un bolo de anestésico y de opioides con un inicio muy rápido de la analgesia (o anestesia)

Entre los inconvenientes de la anestesia intradural contínua hay que destacar la dificultad técnica para su colocación asi como la posibilidad de dañar el cateter durante su colocación. Además, hay un riesgo mayor de neurotoxicidad (con síndrome de cauda equina) en comparación con la anestesia espinal de punción única, probablemente por alcanzarse concentraciones elevadas de anestésico local hiperbárico a nivel de los nervios. Cuando se realiza la técnica clásica, la incidencia de cefalea postpunción es elevada.

Existen diversas técnicas para colocar el cateter espinal. El la técnica clásica, se avanza el cateter a través de una aguja introducida en el espacio intradural. También existe la posibilidad de colocar una aguja epidural y avanzar un cateter que contiene una aguja espinal hasta el espacio intradural (sistema „over-the-needle“)
Con la técnica intradural contínua se administran dosis inferiores a las que se suelen emplear en la técnica subaracnoidea de inyección única.


La respuesta a la pregunta es la (c)


Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller Anestesía – Elsevier, 8ª Edición

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Anestesia intradural, nivel alcanzado

Entre los factores que repercuten sobre la propagación de la anestesia intradural debemos destacar:

  • La dosis del anestésico administrado
  • La baricidad del anestésico junto a la posición del paciente
  • La edad del paciente, su BMI, su altura,
  • Factores que pueden aumentar la presión intraabdominal: embarazo, ascites, adipositas
  • El volumen de LCR espinal
  • La dirección de la apertura de la aguja de punción
  • Nivel de punción, velocidad de inyección, volumen inyectado y técnica de barbotaje (mezcla de anestésico local y LCR mediante aspiraciones repetidas de cantidades pequeñas de LCR)

Tras realizar la anestesia intradural se comprueba:

  • el nivel de bloqueo sensitivo: pérdida de la sensación de frío (fibras C-δ) y de punción (fibras A-δ) o con menos frecuncia la pérdida de sensación al tacto, a la presión (que reflejan las fibras A-β)
  • el grado de bloqueo motor
  • la TA y la FC  para control del bloqueo simpático

El bloqueo simpático está 2-6 segmentos por encima del bloqueo sensitivo, mientras que bloqueo motor está 2-4 segmentos por debajo del boqueo sensitivo

Podemos cuantificar el bloqueo motor con la escala de Bromage modificada (fibras motoras lumbosacras)

  • Grado 0: sin bloqueo motor, movilidad completa de la pierna
  • Grado 1: bloqueo parcial, flexión de la rodilla limitada, movilidad de pies conservada
  • Grado 2: bloqueo prácticamente completo, sólo persiste movilidad de los pies
  • Grado 3: bloqueo completo, no hay moovilidad de la pierna

La respuesta a la pregunta es la (b)


 

Analgesia espinal con opioides

La administración de opioides por vía espinal es una modalidad muy útil para tratar el dolor en el postoperatorio de múltiples intervenciones quirúrgicas, incluyendo procedimientos de cirugía torácica o abdominal extensas. Es frecuente la asociación de un anestésico local y un opioide lipofílico como por ejemplo el fentanilo o el sufentanilo. Aunque la morfina por su hidrofilia es el opioide con mejor biodisponibilidad espinal tras administración neuroaxial, también es el opioide que se asocia al mayor riesgo de depresión respiratoria tardía. Por ello es muy importante disponer de un protocolo de vigilancia postoperatoria para detectar precozmente esta complicación poco frecuente con los opioides espinales.

La monitorización debe incluir la oxigenación, la ventilación y el nivel de conciencia. En el paciente dormido se emplea además de la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria y la profundidad de cada respiración. Esta monitorización debe ser superior a 2-4 horas en pacientes que hayan recibido un bolo único espinal de un opioide lipofílico, pero se debe extender a 24-48 horas en el paciente que haya recibido un bolo único de morfina por vía espinal, debido al riesgo de depresión respiratoria tardía.


La respuesta a la pregunta es la (a)


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Lectura recomendada

  • Bujedo BM. Current evidence for spinal opioid selection in postoperative pain. Korean J Pain. 2014 Jul;27(3):200-9.
  • Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller Anestesía – Elsevier, 8ª Edición