Hiperaldosteronismo primario, estudio preoperatorio

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a. Cuando sospechar un hiperaldosteronismo primario en un paciente hipertenso

Debemos sospechar la presencia de un hiperaldosteronismo primario no diagnosticado en caso de:

  1. HTA mantenida por encima de 150/100 mm Hg en tres mediciones obtenidas en días diferentes
  2. HTA (valores > 140/90 mm Hg) resistente a tres fármacos antihipertensivos convencionales (incluido un diurético)
  3. HTA controlada (valores < 140/90 mm Hg) con un tratamiento con cuatro o más fármacos antihipertensivos
  4. HTA e hipopotasemia espontánea o inducida por un tratamiento diurético;
  5. HTA e incidentaloma suprarrenal
  6. HTA y apnea del sueño
  7. HTA y antecedentes familiares de hipertensión de inicio precoz o accidente cerebrovascular a una edad temprana (< 40 años)
  8. Todo hipertenso que sea familiar de primer grado de pacientes con hiperaldosteronismo primario.

b. Manejo del paciente con hiperaldosteronismo primario ya conocido

El paciente con hiperaldosteronismo primario será valorado en el preoperatorio

  1. Para una cirugía no-suprarrenal, independientemente de lo que le causa su hiperaldosteronismo primario; estos pacientes no siempre estarán diagnosticados del hiperaldosteronismo ni de lo que lo causa.
  2. Previo a la realización de una adrenalectomía

Los aspectos de interés en la valoración preoperatoria del paciente con hiperaldosteronismo primario incluyen el control de la hipertensión y de las alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base

Aspectos relacionados con la hipertensión arterial y la patología cardiovascular

  • Hasta el 35% de los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen problemas cardiovasculares asociados, con mayor riesgo de cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, cardiomiopatía y de insuficiencia cardiaca que el paciente con hipertensión arterial primaria
  • Suelen recibir tratamiento con espironolactona (antagonista de la aldosterona), o eplerenona
  • Los pacientes con hipertensión refractaria también reciben tratamiento con varios antihipertensivos (IECA, antagonistas del calcio, betabloqueantes, diuréticos tiazidas en pacientes con importante aumento de la volemia)
  • El tratamiento con espironolactona se mantiene el día de la intervención.

En los pacientes no adecuadamente tratados, es importante corregir en el preoperatorio:

  • las alteraciones hidroelectrolíticas (hipervolemia, hipopotasemia e hipomagnesemia)
  • las alteraciones del equilibrio ácido-base (alcalosis metabólica)
  • Estas alteraciones también se corrigen con la administración de espironolactona; suele ser necesario un tratamiento durante 1-2 semanas, en algunos pacientes el objetivo no es fácil de lograr y se pueden necesitar más de 8 semanas de preparación y requerir hasta dosis de espironolactona de 400 mg/día.
  • Pueden ser necesarios suplementos adicionales de potasio/magnesio.

La administración preoperatoria de un tratamiento diurético aumenta el riesgo de hipovolemia e hipotensión perioperatoria. Se recomienda valorar el volumen intravascular mediante la determinación preoperatoria de hipotensión ortostática.

Pruebas complementarias:

  • El ECG puede mostrar alteraciones sugestivas de hipopotasemia, de isquemia miocárdica y de hipertrofia ventricular izquierda
  • Es recomendable la realización de un ecocardiograma preoperatorio para descartar datos sugestivos de miocardiopatía especialmente antes de la realización de intervenciones que se asocian a sangrado/dolor así como en pacientes con hipertensión de larga evolución

Lectura recomendada

  1. Monticone S, Burrello J, Tizzani D, Bertello C, Viola A, Buffolo F, et al. Prevalence and Clinical Manifestations of Primary Aldosteronism Encountered in Primary Care Practice. J Am Coll Cardiol. 2017;69(14):1811-20.
  2. Funder JW, Carey RM, Mantero F, Murad MH, Reincke M, Hirotaka H, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;105(5):1889-916.
  3. Milliez P, Girerd X, Plouin PF, Blacher J, Safar ME, Mourad JJ. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol. 2005;45(8):1243-8.
  4. Nieman LK. Approach to the patient with an adrenal incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(9):4106-13.

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